Estes são frequentemente os primeiros recomendados devido à sua eficácia e facilidade de uso. As opções de primeira linha incluem:

Medicação oral
Para quem está em busca de saber qual o melhor remédio para disfunção erétil aprovado pela Anvisa, existem quatro potentes e seletivos medicamentos aprovados para tratamento da DE. Eles não são iniciadores da ereção e necessitam de estimulação sexual para que a ereção ocorra. Eficácia é definida como rigidez peniana suficiente para penetração vaginal.

• Sildenafila (Viagra®)

Sildenafila foi o primeiro Inibidor de Fosfodiesterase tipo 5 (IPDE5) disponível. É efetivo após 30 a 60 minutos da administração. Uma alimentação muito gordurosa pode reduzir ou retardar a sua absorção. É administrado em 25, 50 e 100mg. A dose inicial recomendada é de 50mg e adaptada de acordo com a resposta do paciente, bem como pelos efeitos colaterais possíveis. A resposta pode durar até 12h. As taxas de sucesso (ereções suficientes para penetração) são de 56%, 77% e 84% para homens tomando 25, 50 e 100mg, respectivamente. A eficácia do sildenafila em muitos subgrupos de pacientes com DE está bem estabelecida.

• Tadalafila (Cialis®)

Tadalafila é efetiva após 30 minutos da administração, mas seu pico de eficácia ocorre após 2h. Sua eficácia é mantida por até 36 horas e não afetada pela alimentação. É administrada em doses de 5 e 20mg. A dose inicial recomendada é de 20mg e é adaptada de acordo com a resposta do paciente e com os efeitos colaterais. A taxa de sucesso é de 67% e 81%, nos homens utilizando 10 e 20mg, respectivamente. Tadalafila também melhora as ereções em subgrupos de difícil tratamento.

• Vardenafila (Levitra®)

Vardenalfila é efetiva após 30 minutos da administração. Uma refeição muito gordurosa reduz o seu efeito. É administrado em doses de 5, 10 e 20mg. A dose inicial recomendada é de 10mg e é adaptada de acordo com a resposta do paciente e pelos efeitos colaterais. In vitro, é 10x mais potente que a sildenafila, entretanto não é necessariamente mais eficaz clinicamente. As taxas de sucesso são de 66%, 76% e 80% em homens utilizando 5, 10 e 20mg, respectivamente. Vardenafila também melhora as ereções em subgrupos de difícil tratamento.

• Lodenafila (Helleva®)

Lodenafila é produzida pelo laboratório Cristália em uma fábrica no interior de São Paulo. O Helleva tem duração semelhante ao do Viagra, com o início da ação entre 17 e 20 minutos, de acordo com o urologista Eduardo Bertero, que participou das pesquisas que ajudaram a desenvolver o medicamento.

Dessas 4 opções, como saber qual o medicamento mais eficaz para disfunção erétil? A escolha pelo medicamento inibidor de Fosfodiesterase tipo 5 (IPDE5) vai depender da frequência do intercurso (uso ocasional ou terapia regular, se 3 a 4 relações por semana) e da experiência pessoal do paciente com determinada droga. Os pacientes precisam saber se a droga é de curta ou longa ação, as possíveis desvantagens e como usá-las. Saiba um pouco mais sobre isso a seguir.

➜ Uso sob demanda ou diário de IPDE5
Embora os IPDE5 foram introduzidos para tratamento sob demanda, em 2008 a tadalafila foi também aprovada para o uso diário, em doses de 5mg. Portanto a tadalafila é a opção de remédio para disfunção erétil diário. Seu uso foi bem tolerado e melhorou significativamente a função erétil.

Resultados similares foram encontrados em pacientes diabéticos. Tadalafila diário permite uma alternativa de dose para casais que preferem a espontaneidade ao invés da atividade sexual programada, ou para aqueles que têm atividade sexual frequente.

➜ Efeitos adversos
Os efeitos adversos comuns incluem cefaleia, rubor facial, tontura, dispepsia e congestão nasal. Sildenafila e vardenafila têm sido associados a anormalidades visuais em menos de 2% dos pacientes, enquanto que o tadalafila está associado a dor lombar e mialgia em 6% dos pacientes. Entretanto, os efeitos adversos são moderados, autolimitados com o uso contínuo e a taxa de desistência devido aos efeitos adversos é semelhante aos encontrados no grupo placebo.

➜ Segurança cardiovascular
Os estudos clínicos e os dados de pós-marketing dos 4 medicamentos IPDE5 não demonstram um aumento nas taxas de infarto agudo do miocárdio. Nenhum afetou adversamente o tempo de exercício, ou o tempo de isquemia desencadeado pelo exercício nos testes em homens com angina estável. De fato, estas drogas podem melhorar estes testes.

Os nitratos são totalmente contraindicados com todos os IPDE5, devido a uma hipotensão imprevisível. A duração da interação entre os nitratos orgânicos e os IPDE5 varia de acordo com a droga e o nitrato. Se o paciente desenvolve angina durante o uso de IPDE5, outros agentes antianginosos podem ser utilizados no lugar da nitroglicerina ou até que o tempo apropriado tenha passado (24h para sildenafila, lodenafila e vardenafila e 48h para tadalafila). Em geral, o perfil de eventos adversos do IPDE5 não é pior, mesmo no caso de pacientes em uso de múltiplos agentes anti-hipertensivos.

➜ Interação com alfa bloqueadores

Todos os IPDE5 parecem interagir com os alfa-bloqueadores, o que pode resultar em hipotensão ortostática. A bula da sildenafila inclui uma precaução de que sildenafila de 50 e 100mg (não o de 25mg) devem ser evitadas nas primeiras 4h após a tomada do alfa-bloqueador. O uso de vardenafila com alfa-bloqueador não é recomendado. Entretanto, a administração conjunta de vardenafila com tamsulosina não está associada com hipotensão clinicamente significativa. Tadalafila está contraindicado em pacientes tomando alfa bloqueador, exceto tamsulosina.

➜ Ajuste de dosagens
Baixas doses de IPDE5 podem ser necessárias em pacientes que fazem uso de cetaconazol, itraconazol, eritromicina, claritromicina e inibidores da protease do HIV (ritonavir, saquinavir). Altas doses de IPDE5 podem ser necessárias em pacientes utilizando rifampicina, fenobarbital, fenitoína ou carbamazepina. Disfunção hepática ou renal também podem requerer ajuste de dose. Em pacientes com hipogonadismo, a suplementação de andrógenos melhora a função erétil.

O que fazer quando o paciente não tem sucesso com o uso de medicamentos inibidores da PDE5?

Médicos devem verificar se seus pacientes estão usando uma medicação original, se a medicação foi devidamente prescrita e se está sendo usada corretamente (adequada estimulação sexual, dose e tempo suficiente entre a tomada da medicação e o início do intercurso). Existem várias estratégias para melhorar a eficácia do tratamento com IPDE5. Elas incluem modificação dos fatores de risco, tratamento do hipogonadismo, troca por outro IPDE5 ou uso contínuo de IPDE5.

Se os tratamentos de primeira linha não forem eficazes ou adequados, os de segunda linha podem ser considerados. Estes incluem:

• Injeções intracavernosas

O alprostadil (Caverject®) é a única droga aprovada para tratamento intracavernoso para DE no Brasil. É a monoterapia mais eficaz para tratamento intracavernoso, com doses de 5 a 40µg. O paciente deve ser orientado e treinado em nível ambulatorial (uma ou duas visitas), para aprender corretamente o processo da injeção.

As taxas de eficácia são de 70%, com relato de atividade sexual após 94% das injeções. As taxas de satisfação variam de 87 a 93,5% para os pacientes e de 86 a 90,3% para as parceiras. A taxa de desistência descrita varia de 41 a 68%, com muitas delas ocorrendo nos primeiros 2 a 3 meses.

As complicações do alprostadil intracavernoso incluem dor peniana (50% dos pacientes), ereções prolongadas (5%), priapismo (1%) e fibrose (2%). As combinações de drogas (principalmente alprostadil, papaverina e fentolamina ou Trimix) podem aumentar a eficácia em até 90%. Fibrose peniana foi a complicação mais comum (5 a 10% dos pacientes) quando a papaverina foi usada isoladamente (dependendo da dose total). Após 4h de ereção, os pacientes devem ser orientados a procurar o seu médico, para evitar danos ao tecido cavernoso, que pode resultar em DE permanente. Vale salientar que hoje dispomos de dispositivos para aplicação de Trimix, semelhantes aos usados pelos diabéticos. Facilita a aplicação e permite maior praticidade no transporte e manuseio, especialmente naqueles homens com fobia a agulha.

• Prostaglandina intrauretral E1

A Prostaglandina E1(alprostadil) pode ser administrada intrauretral, como uma pastilha semi sólida, em doses de 125 a 1000µg. No Brasil não dispomos deste medicamento, apenas uma pomada que deve ser manipulada em farmácias especiais.. Uma banda constritora na base do pênis pode melhorar a rigidez. A taxa de sucesso clínico é bem menor do que as injeções intracavernosas. Os efeitos colaterais incluem dor peniana (29 a 41%), tontura (1,9 a 14%) e sangramento uretral (5%).

Para casos em que as opções de 1ª e 2ª linha não se mostram eficazes ou quando há contraindicações específicas, os tratamentos de terceira linha entram em cena. A solução mais conhecida nesta categoria é a prótese peniana.

Muitos consideram os implantes de pênis como o segredo para a cura da impotência masculina, porque são permanentes. As próteses podem ser maleáveis (semirrígidas) ou infláveis. Muitos pacientes preferem as próteses infláveis, porque as ereções são mais naturais, mas estes implantes são muito onerosos. A taxa de satisfação varia de 70% a 87%.

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As complicações incluem falência mecânica (menos do que 5% após 5 anos de acompanhamento com próteses infláveis) e infecção. Com a antibioticoprofilaxia, a taxa de infecção varia de 2 a 3% e pode ser reduzida com utilização de implantes impregnados com antibiótico ou com cobertura hidrofílica. A infecção requer a remoção das próteses, administração de antibióticos e reimplante imediato. A taxa de sucesso de 82% tem sido alcançada com esta terapia de salvamento. O processo envolve a retirada e imediata reimplantação, após uma extensa lavagem dos corpos cavernosos com uma solução contendo múltiplos antibióticos.

Em suma, estes são os melhores tratamentos para impotência sexual.

O médico mais indicado é o urologista/andrologista especialista em medicina sexual. Esse profissional está apto a lidar com questões relacionadas ao sistema reprodutor masculino, incluindo a disfunção erétil, ejaculação precoce, doença de Peyronie, disfunções hormonais, entre outras.