A menopausa, caracterizada pela irreversível parada da ovulação na mulher, marca o fim do período fértil feminino. O análogo, ou seja, a parada da produção de espermatozóides no homem não existe. Na realidade, existem relatos de homens na nona década que conseguem reproduzir.  No entanto, o homem experimenta um declínio gradual de suas funções hormonais, sobretudo na diminuição de testosterona sangüínea circulante e na produção de espermatozóides.

A diminuição da função testicular, associada a sinais de diminuição da virilidade como, diminuição da libido, queda de cabelo, perda de massa muscular e vigor físico, acrescidos a sinais de distonia neurovegetativa, como nervosismo e insônia, podem culminar com o equivalente a menopausa na mulher, isto é, a menopausa masculina.

É verdade que não achamos o termo “menopausa masculina” adequado. Outras definições foram propostas como “climatério masculino” e “andropausa”, mas talvez o mais apropriado seja o termo “Distúrbio Androgênico do Envelhecimento Masculino – (DAEM) ”.

Independente da terminologia utilizada, é consenso de que o homem idoso apresenta uma diminuição da função testicular que ocasiona um declínio de seu hormônio sexual circulante e como conseqüência, uma série de fatores que alteram a sua qualidade de vida.

Testosterona

A testosterona é um esteróide secretado pela célula de Leydig testicular. A secreção de testosterona inicia-se na fase embrionária, com um pico em 12 semanas de gestação.  Existe um outro pico logo ao nascimento e posteriormente, um nível baixo comparável a mulher até a puberdade. Nesta fase a secreção pulsátil de LH produz uma maturação da célula de Leydig culminando com um aumento da produção de testosterona.

A primeira ação da testosterona é androgênica, sendo a responsável pelo desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários no homem. Também tem um efeito anabolizante ao aumentar a massa muscular. Nos homens existe um decréscimo dos níveis de testosterona com a idade, cerca de 1% ao ano.

Embora a fertilidade seja preservada nos homens na terceira idade, existe um declínio da espermatogênese. A alteração a nível do espermograma é observada principalmente no parâmetro motilidade. A variação entre os homens é grande.  Alguns indivíduos idosos apresentam níveis sorológicos de testosterona comparáveis a homens jovens.

Isto confirma que, diferentemente da mulher menopausada onde ocorre uma falência ovariana, os testículos continuam a secretar andrógenos na idade avançada.  O testículo, ao contrário do ovário, continua a produzir gametas e a fertilidade persiste até o fim da vida.

Embora seja consenso de que um declínio dos hormônios sexuais ocorre em homens idosos independentemente de seu estado de saúde, é provável que o meio ambiente traga influências positivas (estimulação) e negativas (supressão) neste processo.

Estes fatores ambientais podem ser físico (temperatura, luz, ruído e irradiação), químico (tóxico), biológico (vírus e microorganismos), comportamental (alcoolismo, tabagismo e drogas alucinógenas) ou sócio-econômico (nutrição e higiene).

Além do efeito agudo, a repetição e o acúmulo gerado por todos estes fatores estressantes, durante uma vida inteira, leva a uma progressiva perda das funções fisiológicas do organismo. É notório que homens com sequelas de doenças crônicas (cardiovascular, pulmonar, hepática, etc.) apresentam um efeito negativo nos níveis de testosterona e que, nestas circunstâncias, o declínio androgênico é mais acelerado.

Reposição Hormonal (TRT)

A terapia de reposição de testosterona ou TRT é o tratamento apropriado para pacientes com DAEM clinicamente significante, após a discussão das vantagens e dos possíveis eventos adversos. Os pacientes candidatos à terapia devem entender que o tratamento requer monitoramento médico e acompanhamento periódico.

A forma ideal de reposição deve contemplar características de segurança, conveniência, liberação adequada da substância com princípio ativo, flexibilidade de doses e eficácia.

As formas de TRT diferem em vários aspectos, incluindo perfil de segurança, via de administração, dosagem e intervalo de uso.

O objetivo da TRT é a melhora dos sintomas através do restabelecimento dos níveis séricos fisiológicos e pode ser dividida em:

• Terapias de reposição exógena.
• Terapias que estimulam a produção endógena.

Terapias de Reposição Exógena

A TRT pode ser feita através das vias oral, transdérmica, ou intramuscular. Todas as preparações comercialmente disponíveis são eficazes e seguras.

• Orais: O undecanoato de testosterona, que é absorvido pelo sistema linfático a partir do intestino e metabolizado em testosterona, é uma opção para a reposição oral.Sua utilização tem uso limitado devido à necessidade de várias tomadas diárias e à alta variabilidade de absorção. Deve ser utilizado após as refeições devido à sua lipossolubilidade.  Praticamente não apresenta efeitos colaterais e o risco de policitemia (aumento de glóbulos vermelhos) é menor, quando comparado com outras formas de administração.
• Transdérmicas: A forma transdérmica TRT (gel) é a que mais se assemelha à fisiologia masculina, não produzindo níveis sub e nem suprafisiológicos. Trata-se de uma alternativa segura e bem tolerada pelos pacientes. A elevação da testosterona se dá em um curto espaço de tempo e a reaplicação diária mantém níveis sanguíneos consistentes. A testosterona, na forma de gel hidroalcoólico a 1%, deve ser aplicada na pele limpa e seca dos ombros, braços ou abdômen, liberando o hormônio continuamente por 24 horas. A forma de gel tem um excelente perfil de segurança, assim como eficácia, permitindo a obtenção de níveis séricos normais de testosterona. Recomenda-se que o paciente lave as mãos após a aplicação evitando o contato direto com outras pessoas, pois existe o risco da transferência do medicamento. Também é importante aguardar de 5 a 6 horas, após a aplicação, para tomar banho ou nadar. Sugere-se o início do tratamento com 5 g de gel de testosterona a 1% aplicado uma vez ao dia.
• Injetáveis: Essas formas de reposição hormonal incluem o uso intramuscular e os implantes. As formulações intramusculares de testosterona podem ser de curta ação (cipionato, enantato, propionato e associação de ésteres de testosterona) ou as de longa ação (undecilato). As de curta ação devem ser administradas entre duas e quatro semanas, em dosagens que variam de 50 a 250 mg. Têm a desvantagem de produzirem níveis supra e subfisiológicos da testosterona sérica. A grande variação das concentrações séricas de testosterona pode ocasionar efeitos secundários, entre eles a policitemia (aumento de produção dos glóbulos vermelhos) e ginecomastia (aumento da mama). A formulação de longa duração, que é o undecilato de testosterona está disponível em ampolas de 1000 mg, em 4 ml de solução oleosa. Recomenda-se o intervalo de 6 semanas entre a primeira e segunda injeção e, após, de 10-14 semanas entre as aplicações. Tem a vantagem de não apresentar níveis séricos supra ou subfisiológicos após sua administração. A TRT com esta forma de tratamento tem ótimos resultados, clínicos e laboratoriais, assim como apresenta um importante nível de segurança com o seu uso.

Formas de estimulação da produção endógena.

Trata-se de uma opção para todos os pacientes com DAEM, especialmente aqueles que desejam preservar a fertilidade, uma vez que a testosterona exógena pode ter efeito deletério na espermatogênese. Poucos estudos avaliaram os efeitos da gonadotrofina coriônica humana em homens com DAEM, e os resultados terapêuticos são inconsistentes.

O citrato de clomifeno (CC) é a droga mais comumente utilizada para estimular a produção endógena de testosterona. Este grupo de medicamentos (clomifeno e enclomifeno) tem sido utilizado para tratar infertilidade masculina e DAEM.

O CC é utilizado em doses de 25 a 50 mg por dia, estimulando a função hipofisária e testicular, elevando os níveis séricos do hormônio, melhorando a relação testosterona/estradiol. Entretanto, os trabalhos encontrados na literatura têm baixo nível de evidência necessitando de estudos controlados e com maior casuística.

Acompanhamento

A avaliação dos pacientes em TRT deve ser trimestral após o início do tratamento, e após, a cada 6 – 12 meses, com análise dos níveis séricos de TT, melhora clínica, antígeno prostático específico e toque retal, assim como o monitoramento das modificações do hematócrito. Os pacientes que apresentarem uma alteração severa da concentração dos glóbulos vermelhos devem diminuir a dosagem terapêutica, trocar a forma de tratamento ou suspendê-la.