Imagem

Tratamento da Disfunção Erétil (DE)

Primeira linha de tratamento

Medicação oral

Quatro potentes e seletivos medicamentos foram aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA )para tratamento da DE. Eles não são iniciadores da ereção e necessitam de estimulação sexual para que a ereção ocorra. Eficácia é definida como rigidez peniana suficiente para penetração vaginal.

Sildenafila (Viagra®)

Sildenafila foi o primeiro Inibidor de Fosfodiesterase tipo 5 (IPDE5) disponível. É efetivo após 30 a 60 minutos da administração. Uma alimentação muito gordurosa pode reduzir ou retardar a sua absorção. É administrado em 25, 50 e 100mg. A dose inicial recomendada é de 50mg e adaptada de acordo com a resposta do paciente, bem como pelos efeitos colaterais possíveis. A resposta pode durar até 12h. As taxas de sucesso (ereções suficientes para penetração) são de 56%, 77% e 84% para homens tomando 25, 50 e 100mg, respectivamente. A eficácia do sildenafila em muitos subgrupos de pacientes com DE está bem estabelecida.

Tadalafila (Cialis®)

Tadalafila é efetiva após 30 minutos da administração, mas seu pico de eficácia ocorre após 2h. Sua eficácia é mantida por até 36 horas e não afetada pela alimentação. É administrada em doses de 5 e 20mg. A dose inicial recomendada é de 20mg e é adaptada de acordo com a resposta do paciente e com os efeitos colaterais. A taxa de sucesso é de 67% e 81%, nos homens utilizando 10 e 20mg, respectivamente. Tadalafila também melhora as ereções em subgrupos de difícil tratamento.

Vardenafila (Levitra®)

Vardenalfila é efetiva após 30 minutos da administração. Uma refeição muito gordurosa reduz o seu efeito. É administrado em doses de 5, 10 e 20mg. A dose inicial recomendada é de 10mg e é adaptada de acordo com a resposta do paciente e pelos efeitos colaterais. In vitro, é 10 x mais potente que a sildenafila, entretanto não é necessariamente mais eficaz clinicamente. As taxas de sucesso são de 66%, 76% e 80% em homens utilizado 5, 10 e 20mg, respectivamente. Vardenafila também melhora as ereções em subgrupos de difícil tratamento.

Lodenafila (Helleva®)

Lodenafila é produzida pelo laboratório Cristália em uma fábrica no interior de São Paulo. O Helleva tem duração semelhante ao do Viagra, com o início da ação entre 17 e 20 minutos, de acordo com o urologista Eduardo Bertero, que participou das pesquisas que ajudaram a desenvolver o medicamento.

Escolha ou preferência por diferentes IPDE5

A escolha pelo IPDE5 depende da frequência do intercurso (uso ocasional ou terapia regular, se 3 a 4 relações por semana) e da experiência pessoal do paciente com determinada droga. Os pacientes precisam saber se a droga é de curta ou longa ação, as possíveis desvantagens e como usá-las.

Uso sob demanda ou diário de IPDE5

Embora os IPDE5 foram introduzidos para tratamento sob demanda, em 2008 a tadalafila foi também aprovada para o uso diário, em doses de 5mg. O uso diário foi bem tolerado e melhorou significativamente a função erétil.

Resultados similares foram encontrados em pacientes diabéticos. Tadalafila diário permite uma alternativa de dose para casais que preferem a espontaneidade ao invés da atividade sexual programada, ou para aqueles que têm atividade sexual frequente.

Efeitos adversos

Os efeitos adversos comuns incluem cefaleia, rubor facial, tontura, dispepsia e congestão nasal. Sildenafila e vardenafila têm sido associados a anormalidades visuais em menos de 2% dos pacientes, enquanto que o tadalafila está associado a dor lombar e mialgia em 6% dos pacientes. Entretanto, os efeitos adversos são moderados, autolimitados com o uso contínuo e a taxa de desistência devido aos efeitos adversos é semelhante aos encontrados no grupo placebo.

Segurança cardiovascular

Os estudos clínicos e os dados de pós-marketing dos 4 IPDE5 não demonstram um aumento nas taxas de infarto agudo do miocárdio. Nenhum IPDE5 afetou adversamente o tempo de exercício, ou o tempo de isquemia desencadeado pelo exercício nos testes em homens com angina estável. De fato, estas drogas podem melhorar estes testes.

Os nitratos são totalmente contraindicados com todos os IPDE5, devido a uma hipotensão imprevisível. A duração da interação entre os nitratos orgânicos e os IPDE5 varia de acordo com a droga e o nitrato. Se o paciente desenvolve angina durante o uso de IPDE5, outros agentes antianginosos podem ser utilizados no lugar da nitroglicerina ou até que o tempo apropriado tenha passado (24h para sildenafila, lodenafila e vardenafila e 48h para tadalafila). Em geral, o perfil de eventos adversos do IPDE5 não é pior, mesmo no caso de pacientes em uso de múltiplos agentes anti-hipertensivos.

Interação com alfa bloqueadores

Todos os iPDE5 parecem interagir com os alfa-bloqueadores, o que pode resultar em hipotensão ortostática. A bula da sildenafila inclui uma precaução de que sildenafila de 50 e 100mg (não o de 25mg) devem ser evitadas nas primeiras 4h após a tomada do alfa-bloqueador. O uso de vardenafila com alfa-bloqueador não é recomendado. Entretanto, a administração conjunta de vardenafila com tamsulosina não está associada com hipotensão clinicamente significativa. Tadalafila está contraindicado em pacientes tomando alfa bloqueador, exceto tamsulosina.

Ajuste de dosagens

Baixas doses de IPDE5 podem ser necessárias em pacientes que fazem uso de cetaconazol, itraconazol, eritromicina, claritromicina e inibidores da protease do HIV (ritonavir, saquinavir). Altas doses de IPDE5 podem ser necessárias em pacientes utilizando rifampicina, fenobarbital, fenitoína ou carbamazepina. Disfunção hepática ou renal também podem requerer ajuste de dose. Em pacientes com hipogonadismo, a suplementação de andrógenos melhora a função erétil.

O que fazer com os homens que não respondem a IPDE5?

Médicos devem verificar se seus pacientes estão usando uma medicação original, se a medicação foi devidamente prescrita e se está sendo usada corretamente (adequada estimulação sexual, dose e tempo suficiente entre a tomada da medicação e o início do intercurso). Existem várias estratégias para melhorar a eficácia do tratamento com iPDE5. Elas incluem modificação dos fatores de risco, tratamento do hipogonadismo, troca por outro IPDE5 ou uso contínuo de IPDE5.

Vacuoterapia

Os equipamentos de vacuoterapia determinam uma pressão negativa, com intuito de preencher o pênis com sangue venosos, o qual fica represado no seu interior pela aplicação de uma banda constritora na base peniana. Este método é mais aceitável em indivíduos mais velhos. A eficácia, definida como uma ereção suficiente para penetração, é alta, atingindo até 90%. As taxas de satisfação dos pacientes variam de 27 a 94%. Os eventos adversos incluem dor peniana, amortecimento e ejaculação retardada, e acometem até 30% dos pacientes.

Imagem

Segunda linha de tratamento

Aos pacientes que não respondem às drogas orais, podem ser oferecidas injeções intracavernosas. O alprostadil (Caverject®) é a única droga aprovada para tratamento intracavernoso para DE no Brasil. É a monoterapia mais eficaz para tratamento intracavernoso, com doses de 5 a 40µg. O paciente deve ser orientado e treinado em nível ambulatorial (uma ou duas visitas), para aprender corretamente o processo da injeção.

As taxas de eficácia são de 70%, com relato de atividade sexual após 94% das injeções. As taxas de satisfação variam de 87 a 93,5% para os pacientes e de 86 a 90,3% para as parceiras. A taxa de desistência descrita varia de 41 a 68%, com muitas delas ocorrendo nos primeiros 2 a 3 meses. As complicações do alprostadil intracavernoso incluem dor peniana (50% dos pacientes), ereções prolongadas (5%), priapismo (1%) e fibrose (2%). As combinações de drogas (principalmente alprostadil, papaverina e fentolamina ou Trimix) podem aumentar a eficácia em até 90%. Fibrose peniana foi mais comum (5 a 10% dos pacientes) quando a papaverina foi usada isoladamente (dependendo da dose total).

Após 4h de ereção, os pacientes devem ser orientados a procurar o seu médico, para evitar danos ao tecido cavernoso, que pode resultar em DE permanente. A aspiração do sangue venosos intracavernoso e a administração de fenilefrina são utilizadas para tratar estas ereções prolongadas. Se este problema ocorreu, a dose da próxima injeção deve ser reduz ida.

Imagem

Prostaglandina E1 pode ser administrada intrauretral, como uma pastilha semissólida, em doses e 125 a 1000µg. Uma banda constritora na base do pênis pode melhorar a rigidez. A taxa de sucesso clínico é menor do que as injeções intracavernosas, mas aproximadamente 70% dos pacientes ficam satisfeitos com este tratamento. Os efeitos colaterais incluem dor peniana (29 a 41%), tontura (1,9 a 14%) e sangramento uretral (5%).

Imagem

Terceira linha de tratamento (próteses penianas)

O implante cirúrgico de próteses penianas pode ser considerado em pacientes que não respondem à farmacoterapia ou que desejam uma solução permanente. As próteses são maleáveis (semirrígidas) ou infláveis (dois ou três componentes). Muitos pacientes preferem as próteses de três componentes porque as ereções são mais naturais, mas estes implantes são muito onerosos. A taxa de satisfação varia de 70 a 87%, após uma avaliação adequada.

Imagem

As complicações incluem falência mecânica (menos do que 5% após 5 anos de acompanhamento com próteses de 3 componentes) e infecção. Com a antibioticoprofilaxia, a taxa de infecção varia de 2 a 3% e pode ser reduzida com utilização de implantes impregnados com antibiótico ou com cobertura hidrofílica. A infecção requer a remoção das próteses, administração de antibióticos e reimplante após 6 a 12h. Entretanto, a taxa de sucesso de 82% tem sido alcançada com esta terapia de salvamento, envolvendo a remoção e reimplantando imediatamente, após uma copiosa irrigação dos corpos cavernosos, com uma solução de vários antibióticos.

Para maiores informações sobre prótese peniana clique aqui.