Imagem

Dicionário das Disfunções Sexuais

Anatomia Peniana

O pênis é formado por um par de corpos cavernosos e um corpo esponjoso. Cada corpo cavernoso é envolvido por uma espessa e não distensível bainha denominada túnica albugínea. O parênquima do corpo cavernoso é formado por tecido trabecular constituído de células musculares lisas e endoteliais, envolto por uma trama de fibras colágenas, fibroblastos e elastina. O suprimento sanguíneo dos corpos cavernosos origina-se das artérias cavernosas direita e esquerda, que formam ramos helicoidais, denominadas artérias helicinais. A drenagem venosa origina-se dos espaços sinusoidais que drenam para o plexo venoso subalbugíneo para formar as veias emissárias, que, finalmente, drenam para a veia dorsal profunda do pênis. A intervenção peniana é oriunda dos sistemas nervosos simpático (medula espinhal toracolombar) e parassimpático (medula espinhal sacral) e somatossensoriais (nervo dorsal e pudendo).

Anorgasmia

A anorgasmia é uma condição relativamente rara. Caso seja primária, quase que certamente é psicogênica, mas anorgasmia secundária pode ocorrer em pacientes com lesão da medula espinhal ou outras doenças neurológicas.

Aumento Peniano

Os procedimentos de aumento peniano podem ser indicados por razões funcionais ou cosméticas. Nos pacientes usando drenagem por condom para incontinência urinária, especialmente aqueles com lesões espinhais, um comprimento peniano inadequado pode causar dificuldade em usar o dispositivo. Aumento do comprimento pode ser alcançado pela divisão do ligamento suspensor ou inserção de uma prótese peniana semi rígida. Recentemente um maior interesse está focado nos procedimentos de aumento peniano por razões cosméticas. O comprimento de um pênis normal ereto não está bem correlacionado com o comprimento do pênis flácido, mais pode ser avaliado pela medida do comprimento do pênis esticado da púbis até a extremidade da glande. Após injeção intracavernosa de prostaglandina, a média de comprimento peniano de um homem caucasiano de 14,6 cm (5,7 polegadas), com uma circunferência de 12,0 cm (4,7 polegadas) na base, 11,3 cm (4,4 polegadas) na coroa da glande. Alguns têm sugerido que o aumento peniano deve ser restrito aos homens com comprimentos penianos flácidos maiores que dois desvios padrões abaixo do normal. Provavelmente mais importante, entretanto, é a percepção do paciente sobre o comprimento de seu pênis. Na verdade, a maioria das cirurgias de alongamento peniano são realizadas não para provocar um aumento do tamanho da ereção, mas sim para melhorar a aparência junto a parceira ou a auto estima do paciente. É essencial, portanto, que os pacientes obtenham um aconselhamento pré cirúrgico apropriado e um entendimento realístico dos possíveis benefícios e complicações da cirurgia. A abordagem cirúrgica exata depende da anatomia de cada indivíduo. Algumas vezes, comprimentos adequados podem ser obtidos por lipoaspiração supra púbica com ou sem divisão do ligamento suspensor. O procedimento mais comumente realizado combina esta divisão com um retalho em V-Y elevado no sentido supra púbico. Entretanto, a incidência de complicações deste procedimento é significativa, já que os retalhos têm sua base fixada distalmente, resultando em uma significante interrupção do fluxo sanguíneo e linfático para o pênis. Isto resulta em uma incisão de difícil cicatrização, edema, problemas isquêmicos e possível necrose da borda. Caso os retalhos sejam muito largos, os resultados cosméticos podem ser insatisfatórios, já que eles levam a pilificação para o pênis e, freqüentemente deixam orelhas de cachorro na porção escrotal da cicatriz. Os resultados deste tipo de cirurgia não estão bem documentados, mas parece que o comprimento máximo que pode ser alcançado com segurança é da ordem de 2-3 cm. A freqüência de complicações é significante como visto por relatos de inúmeros pacientes que procuram posteriormente cirurgias plásticas corretivas, as quais freqüentemente necessitam de uma reversão dos retalhos. As tentativas iniciais para aumentar o diâmetro do pênis envolvem injeções de gordura abaixo da fáscia superficial. Estes procedimentos geralmente fracassam, já que 50% a 90% da gordura injetada é absorvida dentro de 1 ano. Esta abordagem pode resultar em uma ampla variedade de desastres cosméticos tais como, assimetria do pênis e formação de nódulos e curvaturas em forma de S. Tem ocorrido relatos de migração da gordura distalmente para o sulco coronal. Melhores resultados foram alcançados com o uso de enxertos dermo gordurosos obtidos da virilha ou das nádegas. Estes enxertos são colocados entre as fáscias superficial e de Bulk, e podem adquirir a forma de várias tiras longitudinais ou de uma folha única ao redor de toda a circunferência peniana exceto a uretra. A folha única evita a formação de pontes. Novamente os resultados a longo prazo são desconhecidos mas, a técnica pode produzir aumentos de circunferência de até 5 cm.

Ausência de Ejaculação

Falta de ejaculação pode ocorrer devido a anormalidades na produção ou estocagem do semem, ou a condições que afetem o processo de expulsão. Causas psicológicas são comuns mas, se um homem nunca ejaculou, deve-se suspeitar de uma causa orgânica. Anomalias congênitas como ausência de vesículas seminais ou glândula prostática, podem ser responsáveis, apesar disto ser muito raro. Cirurgia é uma causa comum de dano ao tronco simpático e pode causar falta de ejaculação. Na realização de cirurgias para câncer, tais danos podem ser inevitáveis mas, quandopossível, todo cuidado deve ser tomado para preservar os nervos. Cirurgias vasculares e de dessecação dos linfonodos retroperitoneais também são propensas a causar tais problemas. Prostatectomia radical quase que invariavelmente resulta em perda da ejaculação, apesar das secreções das glândulas para uretrais poderem provocar pequenas emissões.

Definição de impotência sexual (disfunção erétil)

O termo impotência tem englobado um grande número de patologias, da ereção, ejaculação e mesmo preferência ou orientação sexual. Preferimos o termo disfunção erétil, a qual é definida aqui como a incapacidade em conseguir uma ereção que seja adequada para a relação sexual com a satisfação de ambos os parceiros.

Ejaculação Dolorosa

A ejaculação dolorosa é normalmente um sintoma de inflamação da próstata, vesícula seminal ou uretra. Na prostatite é comum que a dor apareça logo após a ejaculação, persistindo por horas ou mesmo dias. Ela pode se localizar nos testículos, períneo ou irradiar-se para a virilha ou região supra púbica. Homens com suspeita de prostatite devem ser apropriadamente investigados procurando-se uma causa. Homens jovens podem adquirir prostatite como uma doença sexualmente transmissível, e devem ser imediatamente encaminhados a uma clínica urológica. Rastreamento e avaliação das parceiras sexuais é importante, no mínimo devido ao risco para a fertilidade da mulher causada por infecções por clamídia. Em homens idosos, se a transmissão sexual parece pouco provável, o encaminhamento a um urologista pode ser mais apropriado.

Ejaculação Precoce

Apesar de não existir uma definição que seja mundialmente aceita para ejaculação precoce, o termo implica em uma inabilidade do homem em retardar o momento da ejaculação para proporcionar satisfação para si ou para sua parceira. Existem algumas evidências que homens com ejaculação precoce podem apresentar um aumento da sensibilidade do corpo ou da glande peniana mas, na grande maioria dos casos, parece claro que o problema é devido muito mais a fatores psicosexuais do que orgânicos. As exatas razões para tal fato ainda não foram explicadas, mas pode ser devido a uma falha no aprendizado de como identificar o momento a partir do qual o orgasmo e a ejaculação se tornarão inevitáveis. Caso isto possa ser identificado e a estimulação interrompida, o homem pode aprender a retardar a ejaculação. Algumas técnicas de terapia sexual consistem em auxiliar o homem a aprender a identificar este ponto de retorno. Bancroft (1989) sugeriu que para homens com este problema, a ejaculação tende a tornar-se mais rápida e o orgasmo menos satisfatório de modo que o resultado final é a ejaculação sem ereção. Existe uma forte associação entre ejaculação precoce e falha na ereção, a tal ponto que alguns homens podem não ter uma ejaculação precoce verdadeira, mas sim podem ejacular antes que tenham alcançado uma rigidez completa. Terapia sexual segundo as orientações descritas acima é o tratamento padrão para este problema. Os resultados desta abordagem não estão, no geral, exatamente definidos, tendo sido relatado percentagens de até 40% de sucesso. Entretanto existem algumas evidências obtidas por questionários para seguimento que esta melhora não é mantida com freqüência. Outros métodos de tratamento incluem o uso tópico de cremes anestésicos, drogas antidepressivas e injeções intracavernosas. Anestesia local tópica tem sido usada por muitos anos, e alguns homens podem ter adquirido sprays retardadores ou cremes através do correio ou de sex shops, antes de procurarem por aconselhamento médico. Estes cremes e sprays podem causar reações de hipersensibilidade local e também causar um certo grau de anestesia tornando o pênis insensível e levando a anorgasmia. O creme também pode levar a um quadro semelhante na parceira. Houve alguns resultados encorajadores com os antidepressivos, clomipramina 25 mg por dia, fluoxetina e paroxetina 20 mg por dia. Outros pesquisadores as tem usado conforme a necessidade. Estas drogas podem, no entanto, apresentar alguns efeitos colaterais desagradáveis e não estão no momento autorizadas para esta finalidade. As drogas vasoativas intracavernosas podem ser úteis para alguns pacientes já que, apesar de não retardarem a ejaculação, elas evitam a detumescência, permitindo desta maneira a continuação da relação sexual para a satisfação do casal. No atendimento primário, a terapia sexual ainda é o tratamento de escolha para ejaculação precoce até que maiores evidências sobre a segurança e a eficácia dos tratamentos medicamentosos se tornem disponíveis.

Ejaculação Retrógrada

A ejaculação retrógrada ocorre quando há falha no fechamento do colo vesical. Causas congênitas são raras e usualmente devidas a anomalias de desenvolvimento dos ductos ejaculatórios (p.ex. abertura no colo vesical), ou neuropatia. A incidência de ejaculação retrógrada após cirurgias no colo vesical na infância é de 5 a 15%. Entretanto, o risco é muito maior quando realizada na vida adulta, com cirurgias no colo vesical ou na próstata evitando a ejaculação em 50 a 60% e 70 a 80% respectivamente. Por outro lado, ao alfabloqueadores utilizados para tratamento da obstrução do fluxo urinário induzem ejaculação retrógrada em aproximadamente 5% dos homens, sendo seus efeitos reversíveis após a parada da medicação. Causas neurológicas não são incomuns, especialmente em pacientes diabéticos. Nestes homens o início é freqüentemente gradual e alguns relatos sugerem que até 50%dos homens podem ser eventualmente afetados. Pacientes com lesão da medula espinhal ou outras doenças neurológicas (p.Ex. esclerose múltipla, síndrome de Guillain-Barré) também podem ser afetados. Causas obstrutivas não são vistas atualmente com freqüência e são usualmente devidas a constrição uretral ou do meato.

Ereção Peniana

A ereção peniana é uma resposta fisiológica dependente da integração de mecanismos psíquicos, vasculares, endócrinos, neurológicos e miogênicos desencadeados por estímulos sensitivos locais dos órgãos genitais ereções reflexogênicas e/ou por estímulos psicogênicos de origem central - ereções psicogênicas. As ereções reflexogênicas são desencadeadas por estímulos de receptores da pele e da glande peniana transmitidos pelo nervo dorsal do pênis ao nervo pudendo. As ereções psicogênicas são mais complexas e menos compreendidas. Uma grande variedade de estímulos, incluindo visual, olfativo, gustativo e auditivo, promove uma resposta erétil supra-espinal. Assim, várias regiões do cérebro, tais como núcleo talâmico, rinencéfalo e estruturas límbicas, estão envolvidas na modulação da ereção peniana psicogênica. Mecanismos eréteis psicogênicos e reflexogênicos agem sinergicamente no controle da ereção peniana.

Fratura do Pênis

Fratura do pênis ocorre quando uma força anormal no pênis ereto produz um rasgo na túnica albugínea do corpo cavernoso. É uma lesão incomum e é usualmente, mas não sempre, resultado de um trauma durante a ereção. A maioria envolve dano em somente um dos corpos, mas a fratura é bilateral em 20-30% dos casos, e o rasgo estende-se até a uretra em aproximadamente 10% dos casos. Clinicamente encontra-se creptação associada a dor, edema e imediata detumescência. Sangramento externo ou hematúria podem ocorrer se houver dano na uretra. Os sinais clínicos são usualmente diagnósticos, embora a ruptura da veia dorsal profunda possa ocorrer muito raramente e apresentar sintomas clínicos similares. A uretrografia é indicada quando há suspeita de lesão uretral. Historicamente, a condução da fratura de pênis envolve o tratamento conservador com analgésicos, compressas de gelo, suporte para o órgão genital e possivelmente, drogas antiinflamatórias. Entretanto, os resultados destes procedimentos foram insatisfatórios em aproximadamente 10-30% dos homens, os quais permanecem com dor residual ou deformidade que levam a dificuldades na relação sexual. Por esta razão, é preferível, realizar imediata exploração da lesão com esvaziamento do hematoma e identificação e reparo da mesma. A abordagem cirúrgica está associada a uma frequência de complicações significativamente baixa e um bom retorno da função erétil. Lesões uretrais também devem ser reparadas imediatamente; apesar de uma incidência de constrição uretral de até 20% ter sido reportada neste grupo.

Hipogonadismo

A testosterona sérica é um importante fator na fisiologia da ereção normal. Confirmando este fato, condições que levam a uma redução no nível de testosterona sérica irão quase que inevitavelmente ter um efeito sobre a função erétil. A secreção de testosterona pelas células de Leydig do testículo é estimulada pela liberação, na forma de pulsos, do hormônio luteinizante (LH) pelo lobo anterior da hipófise (glândula pituitária). A liberação do LH ( e do hormônio folículo estimulante ou FSH) é estimulada pela liberação, também em forma de pulsos, do hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRH) do hipotálamo. A testosterona atua sobre a hipófise e o hipotálamo para inibir a liberação de LH. Níveis reduzidos de testosterona podem, desta maneira, ser devido a problemas primários, doença testicular, ou secundários, redução da produção de LH pela hipófise. O hipogonadismo primário está associado com a elevação dos níveis séricos de LH e FSH, apesar de que nos casos de hipogonadismo secundário os níveis de (e usualmente de FSH) estarem baixos. Os efeitos da redução dos níveis de testosterona sobre a função sexual são complexos e não completamente compreendidos. Pesquisa recente mostra que em ratos orquiectomizados a atividade da óxido nítrico sintetase (NOS), está diminuída, indicando que os níveis de testosterona podem modular a inervação dos corpos cavernosos. A relevância destes achados para a fisiopatologia do homem, ainda não está clara. Sabe-se que homens com hipogonadismo não necessariamente perdem a ereção reflexa e psicogênica, apesar de seu interesse e desejo sexual estarem diminuídos. Entretanto, eles também tem uma atividade erétil noturna diminuída, com uma redução da duração e da rigidez das ereções. O tratamento com andrógenos leva a uma restauração da função erétil.

Hiperprolactinemia

A prolactina é normalmente secretada pelo lobo posterior da hipófise, sendo seu controle realizado por neurônios originados no hipotálamo. Acredita-se que estes neurônios sejam dopaminérgicos, e que eles exerçam uma influência inibidora nas células que secretam prolactina. Coerentemente, doenças hipotalâmicas, tais como tumores ou granulomas, podem levar a redução da neurotransmissão dopaminérgica devido ao aumento da secreção de prolactina. Apesar de um aumento moderado da prolactina provavelmente não provocar qualquer efeito sobre a ereção peniana, um significante aumento da prolactina sérica resulta em uma síndrome que consiste de DE, redução da libido e galactorréia. A infertilidade também pode estar presente. O mecanismo pelo qual a hiperprolactinemia leva a DE ainda é incerto.

A Atividade Sexual em Função da Idade

Existe atualmente evidência clara de que a função sexual diminui com o passar da idade. Este declínio foi descrito por Kinsey em 1948, que encontrou um declínio constante na frequência de coitos com o passar de idade. Dos estudos posteriores, os dados mais importantes e confiáveis foram obtidos da análise do Massachusetts Male Ageing Study (MMAS; Feldman, 1994). Em uma amostra de 1290 homens com idade entre 40-70 anos, 9,6% apresentavam DE completa (sempre incapazes de conseguir e manter uma ereção adequada para a relação sexual), 25,2% DE moderada (algumas vezes capazes de conseguir e manter uma ereção adequada para a relação sexual), e 17,2% de DE mínima (quase sempre capazes de conseguir e manter uma ereção adequada para a relação sexual). A probabilidade de DE completa variou de 5,1% aos 40 anos até 15% aos 70. Novamente esta população foi relativamente selecionada, consistindo apenas de homens brancos de classe média vivendo em cidades.

Incidência (Epidemiologia) da Disfunção Erétil

É impossível definir com precisão a população que sofre com a DE, uma vez que uma grande parte dela nunca procurou auxílio. Entretanto, apesar de que no passado os homens tendiam a sofrer em silêncio, em muitas sociedades a DE não é mais um assunto tabu, e as pessoas estão agora bem informadas tanto para saber sobre a variedade de tratamentos existentes quanto para recebê-los. A prevalência da DE na comunidade como um todo não está bem documentada. Isto é devido, em grande parte, a variabilidade das definições para DE e pelo fato que muitos estudos incluem uma população de pacientes muito seleta. Sem dúvida a incidência depende da idade, mas é também claro que mesmo considerando-se este critério, o problema é numericamente superior nas sociedades ocidentais. Estimativas sugerem, por exemplo, que entre 10 e 18 milhões de homens somente nos Estados Unidos são afetados. Se a incidência está realmente na ordem de 10% da população masculina adulta, deve existir algo em torno de 2 a 3 milhões de homens no Reino Unido que sofrem de DE. Existem relativamente poucas evidências publicadas com relação a participação da raça ou localização geográfica na incidência ou prevalência da DE. Em um estudo baseado em um grupo selecionado de pacientes Spector e Carey (1990), não encontraram diferença na frequência da DE entre homens caucasianos e afro-caribenhos, mas o número de outros grupos étnicos minoritários era muito pequeno para permitir que uma conclusão fosse obtida. Em um estudo com questionários em homens que participaram de uma Semana de Detecção do Câncer de Próstata, Jonler não encontrou diferença na função erétil entre as raças, mas encontrou uma maior incidência de DE em homens que viviam em Medison comparado aos que viviam em Nova Orleans ou Nova York. Eles foram incapazes de estabelecer se a classe sócio-econômica, o estado de saúde ou o serviço social poderiam explicar estes achados.

Peyronie

Doença de Peyronie é uma condição caracterizada pela formação de uma placa fibrótica dentro da túnica albugínea do pênis. Este processo freqüentemente resulta em dor e curvatura do pênis durante a ereção. A doença está associada com uma variedade de outras condições, incluindo contratura de Dupuytren (presente em 10-25% dos casos), timpanosclerose e inchaço da fáscia plantar (doença de Ledderhose). A incidência de doença de Peyronie tem sido estimada como 0,4-1,0% da população masculina de meia idade. É mais comum em homens com idade de 40 a 60 anos, mas tem sido reportada na maioria das idades, inclusive nos adolescentes. A etiologia desta condição é pouco conhecida, embora em alguns casos têm-se notado uma tendência familiar. Trauma é uma causa importante da fibrose corpórea; ela pode acompanhar uma fratura peniana ou injeções intracavernosas repetidas, por exemplo.

Priapismo

Priapismo é uma ereção que é mantida anormalmente apesar da ausência de um estímulo sexual. Isto envolve somente o corpo cavernoso e, é resultado de uma redução ou perda do fluxo venoso normal do pênis (priapismo veno-oclusivo, isquêmico ou de baixo fluxo) ou, raramente, um influxo arterial anormal no pênis (priapismo arterial, não isquêmico ou de alto fluxo).

Prótese

As próteses são semi-rígidas ou infláveis. Próteses semi-rígidas consistem de um par de cilindros siliconizados, que são inseridos diretamente no corpo cavernoso. Dispositivos infláveis consistem de um par de cilindros conectados a um reservatório, e uma bomba que pode ser usada para movimentar o fluido do reservatório para os cilindros e vice-versa, causando, deste modo, enchimento e esvaziamento dos cilindros. Estes dispositivos são caros e, com colocação tecnicamente mais difícil. Antes da inserção de qualquer um destes dispositivos, é importante que os pacientes sejam aconselhados apropriadamente e tenham uma expectativa realista do resultado. Em particular, eles devem entender que a prótese não irá aumentar a sua libido e, que a ereção pode não ser tão rígida ou, algumas vezes, tão longa, quanto eles esperavam previamente. Eles também devem ser alertados das possíveis complicações, incluindo, mais comumente, infecção, desgaste dos cilindros, e problemas mecânicos com estes dispositivos infláveis. Estudos têm demonstrado que, após a inserção de prótese, a taxa de satisfação média é de 66% a 92 % para os pacientes e, 60% a 80%para as parceiras.